Центр доказової медицини - Зміщення потрапляння до медичного закладу

Зміщення потрапляння до медичного закладу

Виникає, коли вибірка госпіталізованих осіб впливає на суб’єктів, що вивчаються, що в свою чергу призводить до зміщення між впливом та хворобою, які досліджуються.

Попередня інформація

Поєднання ризику та виникнення захворювання збільшує ймовірність того, що людина потрапить до лікарні. У дослідженні типу “випадок-контроль” це означає, що стаціонарні хворі можуть мати більш високі ризики та шанси захворіти, ніж інші представники населення у цілому. Це може впливати на оцінку зв'язку між шкідливим впливом та захворюванням.

Описуване зміщення також відоме як зміщення Берксона (Berkson 1946, https://cebm.be/1aba5). У його оригінальній праці міститься ретроспективне дослідження, що проаналізувало фактори ризики певних хвороб серед пацієнтів стаціонару. Рішення Джозефа Берксона досліджувати стаціонарних пацієнтів призвело до помилкової асоціації між хворобою та досліджуваними факторами ризику.

Приклад

Берксон описав оцінку взаємозв'язку між хворобою жовчного міхура (як можливою причиною) та діабетом. Оскільки в дослідженні брали участь відвідувачі клініки, візити яких (у цілому) були мотивовані як захворюванням жовчного міхура, так і діабетом, це спотворювало зв'язок між хворобою жовчного міхура та діабетом. (Berkson,1946, https://cebm.be/1aba5).

У дослідженні, проведеному пізніше, фахівці аналізували артеріальний тиск серед людей, які зверталися до клініки з періодичними нападами мігрені або головного болю, і виявили, що поширеність підвищеного артеріального тиску серед пацієнтів становила приблизно 38%, в той час як загальний рівень серед населення складав 11%. Вони припустили, що, можливо, у тих, хто відвідує клінічну лікарню, зв’язок між двома патологічними станами тісніший, ніж у загальної сукупності населення (Prudenzano et al., 2005, https://cebm.be/6590d).

Щоб визначити наявність чи відсутність респіраторних захворювань та захворювань опорно-рухового апарату, Sackett (1979, https://cebm.be/5f849) протестував зміщення Берксона на прикладі опитувань випадкових представників найширшого загалу. Аналогічне дослідження він провів серед представників вибірки, які були госпіталізовані протягом останніх шести місяців. Результати дослідження наведені в таблиці:

У вибірці пацієнтів лікарні, люди з респіраторними захворюваннями набагато частіше страждають на хвороби опорно-рухового апарату (відносні шанси 4.06). Звідси можна зробити висновок (ймовірно, хибний), що між цими двома типами хвороб існує певний взаємозв’язок.

Якщо розглянути ситуацію серед населення в цілому, то зробимо висновок (правильний) про відсутність зв'язку між двома захворюваннями (відносні шанси 1.06). Неправильний висновок виникає через те, що люди, які мають обидва види розладів, мають більше шансів бути госпіталізованими.

Вплив

У праці Сакетта (1979, https://cebm.be/5f849) вказується, що відносні шанси можуть помилково зрости, або знизитися за рахунок зміщення потрапляння до медичного закладу.

Існують дані про те, що малярія збільшує шанси перенести нетифозну інфекцію сальмонели. Дослідники, які розглядали цей взаємозв'язок, запідозрили, що тут спрацювало зміщення Берксона і що, як наслідок, дослідження цієї залежності типу “випадок-контроль” серед пацієнтів у лікарнях можуть дати необ’єктивні результати.

Дослідники провели два дослідження “випадок-контроль”, використовуючи два різні методи вибору контролю (Krumkamp et al., 2016, https://cebm.be/92851). У першому дослідженні дітей із сальмонельозною інфекцією класифікували як “випадок” (ті, що мають захворювання), а класифіковані як “контроль” не мали захворювання. Між малярією та сальмонелою був виявлений зв’язок: узагальнене відношення шансів (pooled OR) = 0.4. У другому дослідженні діти з позитивним тестом на сальмонельоз були визначені як “випадок”, а діти з іншим типом бактеріальної інфекції (не сальмонелою) - як “контроль”. У цьому дослідженні малярія була фактором ризику зараження сальмонелою: узагальнене відношення шансів (pooled OR) = 1.9.

У цьому прикладі, де малярія виступає як «вплив», а сальмонела як «результат», перелічені чинники змушували людей звертатися до лікарні, впливаючи таким чином на взаємовідношення між двома результатами. Зміщення Берксона призвело до того, що результати обох досліджень виявились протилежними.

В іншому прикладі дослідники розглядали фактори ризику раку сечового міхура, ризик якого збільшується при палінні (Sadetzki, 2003, https://cebm.be/d76a0). Використовуючи проект дослідження “випадок-контроль” на прикладі лікарні, фахівці виявили дуже слабкий зв’язок між курінням та раком сечового міхура; однак, розглянувши ситуацію ще раз, вони зазначили, що показники куріння були значно вищими у вибірці пацієнтів, ніж серед населення загалом, як для тих, хто був кваліфікований як “випадок”, так і для “контроль”. Ймовірно, це спотворило характер взаємозв'язку між курінням та раком сечового міхура.

Запобіжні заходи

Для отримання найякіснішої інформації, вибір відповідних представників контрольної групи для дослідження конкретного випадку має вирішальне значення. У цьому слід зважати на зміщення Берксона та, за можливості, передбачати шляхи уникнення цього. Щоб запобігти актуалізації зміщення Берксона у дослідженні, що використовує дані госпіталізованих випадків, ефективнішим було б використовувати дані відповідних представників контрольних груп в лікарні, користуючись водночас даними представників контрольних груп серед населення.

Непряма актуалізація зміщення Берксона (зв'язки “вплив-хвороба”, що виникають через пов’язаність іншої хвороби із впливом, що вивчається) послаблюється в основному за рахунок вперше виявлених випадків хвороби (тобто недіагностованих раніше, вже існуючих випадків). Цього також можна уникнути, виключивши тих пацієнтів, які були госпіталізовані у зв’язку з іншим захворюванням.

У спробі вирішити проблему зміщення, коли зв‘язок між впливом та результатом впливає на вибір “випадків” та “контролю” у дослідженні (наприклад, в умовах лікарні), аналіз результатів бажано коригувати.

Переклад - Богдана Багацька

Джерело - Catalogue of Bias Collaboration. Spencer EA, Aronson JK, Nunan D, Heneghan C. Berkson’s bias. In: Catalogue Of Bias 2018: https://catalogofbias.org/biases/admission-rate-bias/

Google Sites

Report abuse