Захист дихальних шляхів під час спалахів захворювання: Респіратори VS хірургічні маски (09.04.2020)


Переклад - Богдана Багацька

Оригінал допису англійською: https://cebm.be/3a87e


Правильне використання респіраторів покращує захист від респіраторних захворювань

Правильне використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) є важливою частиною стратегії захисту медичних працівників від вдихання інфекційних частинок, запобігання поширенню респіраторної інфекції між медичними працівниками та пацієнтами. У медичних установах найчастіше використовуються два типи засобів: фільтруючий респіратор з лицьовою маскою N95 (FFR) та хірургічна маска (зазвичай її називають лицьовою маскою). Зважаючи на дефіцит респіраторів N95 (FFR) під час глобального спалаху коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19), який, як вважається, передається переважно аерозольними краплями в повітрі, для забезпечення належного захисту та можливого точного інформування, важливо розуміти різницю між респіраторами N95 (FFR) та хірургічними масками.


Коли медпрацівник одягає FFR маску - вона призначена власне для його захисту, а хірургічна маска - покликана захистити пацієнта

За умови правильного носіння, FFR призначені для захисту власника (наприклад, медичного працівника) шляхом видалення щонайменше 95% частинок з вдихуваного повітря. NIOSH контролює FFR, застосовуючи суворі умови тестування для оцінки цих засобів, схвалюючи лише ті, що відповідають мінімальним вимогам ефективності фільтрації для професійного використання. Однак, щоб забезпечити цей очікуваний рівень захисту, FFR повинен тісно огортати обличчя власника, не допускаючи потрапляння повітря через проміжки між респіратором і шкірою обличчя. FFR також забезпечують фізичний бар'єр, щоб захистити рот і ніс власника від дотику забрудненими руками або рукавичками.

Натомість хірургічні маски не призначені конкретно для захисту від небезпечних збудників у повітрі. Ці засоби обмежують розповсюдження інфекційних частинок, які видихає користувач маски. Їх використовують для забезпечення стерильності приміщення, наприклад місця довкола хірургічного розрізу, від забруднення частинками, які видихає особа, що утворюються при кашлі або чханні. Хірургічні маски також допомагають забезпечити фізичний бар'єр для захисту власника від бризок, розпилення чи контакту із забрудненими руками. Використання хірургічних масок регламентує FDA. Згідно з вимогами FDA, хірургічні маски не повинні щільно прилягати до обличчя, і не повинні забезпечувати захист користувача від впливу аерозолів.


Згідно з науковими дослідженнями, правильно відрегульовані та одягнені респіратори N95 забезпечують кращий захист, ніж хірургічні маски

Нещодавно обговорювались питання щодо того, чи під час спалахів інфекційних захворювань респіратори N95 (FFR) або хірургічні маски повинні відповідати рекомендованому мінімальному рівню захисту для використання в медичних установах. Оскільки існуючі результати досліджень, що порівнюють ефективність респіраторів N95 та хірургічних масок, є непослідовними, визначити, чи хірургічні маски надають подібний рівень захисту для медичних працівників, як і респіратори N95.[1-4] Слід зазначити, що респіратори призначені для захисту користувача від впливу дрібних частинок у повітрі. Респіратори не мають показань щодо профілактики захворювань. Щоб визначити ефективність респіраторів під час професійного використання, важливо перевірити результативність респіратора та бути впевненим, що користувач захищений.[5] Лабораторні дослідження показали, що, порівняно з хірургічними масками, респіратори N95 забезпечують кращий захист від аерозолів [6,7]; однак результати клінічних досліджень не досить переконливі.[1-4, 8]

У часи нестачі засобів боротьби з інфекцією, для процедур, що супроводжуються утворенням аерозолю, важливо віддати перевагу респіраторам N95. Після відновлення ланцюгів постачання, заклади з програмою захисту від респіраторних захворювань повинні дотримуватися встановлених керівних принципів OSHA та CDC для захисту медичних працівників у випадках розповсюдження повітряно-крапельних захворювань, як зазначено в Hospital Respiratory Protection Program Toolkit.

Стаття “N95 Respirators versus Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial (ResPECT)”, що вийшла в Journal of the American Medical Association, викликала додаткові дискусії на тему порівняння здатності респіраторів та хірургічних масок захищати медичних працівників від збудників, що передаються повітряно-крапельним шляхом, наприклад вірус грипу. Автори статті зазначили, що "для амбулаторних медичних працівників, які брали участь у дослідженні, носіння респіраторів N95 або хірургічних масок, суттєво не позначилося на статистику лабораторно підтверджених випадків захворюваності на грип". 8 Дизайн та постановка клінічного дослідження були визначені як "рандомізоване, практичне, кластерне дослідження, проведене в 137 місцях амбулаторного дослідження у 7 американських медичних центрах з вересня 2011 року по травень 2015 року, з фінальним моніторингом у червні 2016 року". Завдання прагматичних досліджень, як-от вище наведеного, оцінити ефективність втручань в звичайних клінічних умовах.[9]

Автори визначили шість недоліків свого дослідження.[8] Перший недолік, який варто підкреслити, - є наслідком поточних дискусій та питань щодо мінімального рівня захисту, який слід рекомендувати медичним працівникам під час спалахів інфекційних захворювань. Автори констатували, що «… було вивчено лише дві моделі масок: респіратори N95 та хірургічні маски, що обмежує можливість узагальнення щодо ступеня захисту інших моделей». На даний момент, NIOSH схвалила для використання понад 500 моделей FFR N95, а FDA допустила приблизно 200 моделей хірургічних масок.

Враховуючи стандарти з ефективності, які застосовуються для регламентування респіраторів, послідовність результатів можна очікувати лише щодо рівня фільтрації та розмірів, в рамках програми, що включає тестування на індивідуальний підбір. Однак, не маючи вимог щодо показників ефективності хірургічних масок стосовно фільтрації аерозолів з навколишнього середовища та індивідуального підбору маски, очікувати на обґрунтованість дослідження в питаннях фільтрації або чи індивідуально підбору, здійсненого на прикладі менш, ніж 1% зразків хірургічних масок, схвалених FDA в США на момент публікації, не можна.


Серед медичних працівників часто фіксують випадки неправильного або непослідовного використання засобів індивідуального захисту, що значно знижує їх захист

Ця тривала дискусія щодо використання респіраторів чи хірургічних масок медичними працівниками підкреслює інший важливий момент, щодо якого немає потреби дискувати, - ЗІЗ, включно із захистом дихальних шляхів, не можуть надати ефективний захист користувачів, за умови неправильного та непослідовного застосування.

Серед медичних працівників часто фіксують випадки неправильного або непослідовне використання засобів індивідуального захисту, що значно знижує їх захист.[12] На жаль, дослідження за даними спостережень, показали, що медичні працівники часто не надягають і не знімають респіратори правильно, знімають респіратори, коли їх потрібно носити, або і зовсім їх не вдягають.[13,14]

Наприклад, автори дослідження ResPECT також зазначили, що приблизно 35% медичних працівників повідомили, що використовують респіратори або хірургічні маски лише "іноді" або "ніколи". На думку авторів, неповна схильність до використання респіраторів або хірургічних масок "могла б спричинити ще більше випадків незахищеного впливу, збільшуючи ймовірність нерозрізнення втручань, навіть якщо різниця існує ".


Дотримання рекомендацій щодо боротьби з інфекціями можна посилити тренінгами, забезпеченням контролю, встановленням критеріїв та зміцненням культури безпеки

Хоча дослідження ResPECT не може остаточно визначити, чи є якась фактична різниця у захисті, що надають респіратори N95 та хірургічні маски, проте воно принагідно підкреслює важливість профілактики - стимулюючи дотримання рекомендацій щодо боротьби з інфекцією шляхом підвищення культури безпеки.

Удосконалення культури безпеки починається з розуміння та усунення багатьох причин недотримання. Наприклад, дотримання правильного використання ЗІЗ покращується з підвищенням рівня ризику для здоров’я, який усвідомлює працівник, наприклад, грип, туберкульоз або вірус Ебола.[12] Отже, обов'язковим для дотримання вимог є створення культури безпеки, яка б щодня акцентувала увагу на навчанні та безпеці працівників. Цю поведінку можна стимулювати тренінгами, забезпеченням контролю, встановленням критеріїв та зміцненням культури безпеки.

NIOSH детальніше пояснює цю точку зору тим, що щоденне виконання вимог підвищує рівень готовності під час надзвичайних ситуацій у сфері охорони здоров’я, далі див. за посиланням Hospital Respiratory Protection Program Toolkit. Додаткові джерела див. нижче. Медичний персонал повинен пам’ятати про найкращі практики впровадження політики програм захисту органів дихання, співставляючи власну безпеку з іншими факторами, пов’язаними з доглядом за пацієнтами в контексті комплексної програми боротьби з інфекцією.

Рекомендації CDC щодо використання респіраторів медичними працівниками у боротьбі з COVID-19:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/index.html


Christopher Coffey, Ph.D, is the former Associate Director for Science for the NIOSH National Personal Protective Technology Laboratory. (retired)

Maryann M. D’Alessandro, PhD, is the Director of the NIOSH National Personal Protective Technology Laboratory.

Jaclyn Krah Cichowicz, MA, is a Health Communications Specialist in the in the NIOSH National Personal Protective Technology Laboratory.


Other Sources of Information

Blogs

Infographics

Factsheets


Джерела

  1. MacIntyre C.R., Q. Wang, H. Seale, P, et al.: A randomized clinical trial of three options for N95 respirators and medical masks in health workers. Am J Respir Crit Care Med.;187(9):960-6 (2013).

  2. MacIntyre C.R., Q. Wang, S. Cauchemez et al.: A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza Other Respir. Viruses; 5(3);170-179 (2011).

  3. MacIntyre C.R., A.A. Chughtai, B. Rahman et. al. The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza Other Respir. Viruses; 11(6):511-517 (2017).

  4. Loeb, M., N. Dafoe, J. Mahony, et al. Surgical mask vs. N95 respirator for preventing influenza among health care workers: A randomized trial. JAMA 302(17):1865-1871 (2009).

  5. Janssen L, Z. Zhuang, R. Shaffer. Criteria for the collection of useful respirator performance data in the workplace. J Occup Environ Hyg. 2014;11(4):218-226.

  6. Oberg T., L.M. Brosseau. Surgical mask filter and fit performance. Am J Infect Control. 2008; 36(4):276-282.

  7. Rengasamy S et al. Filtration performance of FDA-cleared high filtration surgical masks. JISRP, 2009; 26(Spring-Summer):54-70.

  8. Radonovich L.J. Jr, M.S. Simberkoff, M.T. Bessesen et al. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA.;322(9):824-833 (2019).

  9. Roland M., D.J. Torgerson. Understanding controlled clinical trials: What are pragmatic trials? Clinical Review. BMJ 1998; 316:285. see https://www.bmj.com/content/316/7127/285

  10. McDiarmid M., R. Harrison, M. Nicas. N95 Respirators vs Medical Masks in Outpatient Settings. 2020;323(8):789. doi:10.1001/jama.2019.20905

  11. Radonovich R., M, Simberkoff, T. Perl. N95 Respirators vs Medical Masks in Outpatient Settings-Reply. 2020;323(8):789-790. doi:10.1001/jama.2019.20908

  12. ANSI/ASSE Z88.2 (2015) Practices for Respiratory Protection, and ANSI/ASTM F3387 − 19 (2019) Standard Practice for Respiratory Protection.

  13. Beckman S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D.A. Novak, et al. Evaluation of respiratory protection programs and practices in California hospitals during the 2009-2010 H1N1 influenza pandemic. Am J Infect Control. 2013;41(11):1024-31. doi:10.1016/j.ajic.2013.05.006

  14. Benson SM, D.A. Novak, M.J. OGG. Proper Use of Surgical N95 Respirators and Surgical Masks in the OR. AORN Journal. 2013; 97(4):457-470.