Систематичний огляд, методи комбінування результатів кількох досліджень та метааналіз


Систематичний огляд об'єднує результати кількох первинних досліджень. Вони використовуються, коли є одне важливе клінічне питання, але багато клінічних досліджень, ймовірно, із суперечливими результатами. Систематичний огляд має на меті забезпечити огляд результатів окремих досліджень, окреслити можливі відповіді, а також виявити будь-які інші недосконалості у знаннях.

Кокрейнівська співпраця визначає систематичний огляд як "огляд чітко сформульованого питання, яке використовує систематичні та явні методи для виявлення, відбору й критичного оцінювання відповідних досліджень, а також для збору та аналізу даних досліджень, які містяться в огляді".[1]

Систематичні огляди синтезують результати численних первинних досліджень з використанням стратегій, що усувають можливість упередження та випадкових помилок, наприклад комплексний пошук усіх потенційно релевантних статей.2 Раніше огляди літератури не були виконані настільки ретельно і часто складалися експертами, які вже мали певні переконання, що ускладнювало здійснення неупередженого аналізу. Можна припустити, наприклад, що якби оригінальні дослідження впливу антитромбоцитарної терапії після інфаркту міокарда систематично переглядались, користь від терапії була б відомою вже в середині 1970-х років.[3]

Процес систематичного огляду

Для відбору статей для огляду існує певний встановлений процес для мінімізації упередженості. Для цього використовуються чіткі, відтворювані стратегії пошуку та критерії відбору. Окремих зусиль слід докласти для пошуку відповідних статей у різноманітних джерелах, включно з неіндексованими в медичних базах матеріалами та неопублікованою літературою.


Дослідники Девіс та Кромбі окреслили етапи цього процесу[3]:

  1. Формулювання відповідного клінічного питання

  2. Пошук літератури

  3. Оцінка досліджень на предмет відповідності вимогам, якості та цінності результатів

  4. Синтез результатів для отримання підсумкової оцінки

  5. Розгляд результатів у контексті


Джерела інформації для систематичного огляду[2]

Дослідниця Тріша Грінхалг запропонувала перелік можливих джерел інформації, де можна підібрати статті для систематичного огляду.4. В найкращому випадку, мають бути використані усі перелічені ресурси. Інакше, авторам огляду слід обґрунтувати вибір літератури.

  • База даних Medline

  • Кокранівський реєстр контрольованих клінічних досліджень

  • Інші медичні та парамедичні бази даних

  • Іноземна література

  • Неіндексовані в базах матеріали (дисертації, непублічні доповіді, нерецензовані журнали, файли фармацевтичної промисловості)

  • Посилання (та посилання на схвалені ресурси тощо), перелічені в первинних джерелах

  • Інші неопубліковані джерела, відомі фахівцям в певній галузі (пошуки шляхом особистого спілкування)

  • Неопрацьовані дані з опублікованих випробувань (пошуки шляхом особистого спілкування)


Переваги систематичного огляду

  • Правильно проведений систематичний огляд надає короткий огляд кількох досліджень, які знаходяться у вільному доступі для лікарів, працівників системи охорони здоров`я та керівництва

  • Критичне вивчення первинних досліджень для систематичних оглядів можуть покращити розуміння невідповідностей між різними доказами досліджень2

  • Використання прозорих методів запобігає упередженості під час відбору чи відкидання досліджень[2]

  • Надає більш точну та надійну оцінку ефекту, комбінуючи дослідження для ефективного збільшення вибірки[2,4]

  • Результати різних досліджень можна систематично порівнювати для встановлення підстав для узагальнення висновків та узгодженості результатів[2,4]

  • Можливість виявлення клініко-методологічної гетерогенності та створення нових гіпотези щодо конкретних підгруп[2]

  • Корисний для процесу прийняття рішень і для доказової медицини

  • Допомагає визначити межі відомого і невідомого, допомагає сформулювати гіпотези для подальшого дослідження


Недоліки систематичного огляду

Знання про середньостатистичний ефект від лікування не може бути застосоване для всіх пацієнтів

Як і будь-яке дослідження, систематичний огляд може бути виконаний неякісно - важливо переконатися, що використані методи були грунтовними та надійними

Неправильний відбір досліджень, що відрізняються за характером медичних втручань або пацієнтами-учасниками, може призвести до випущення важливих наслідків[3]

Результати систематичних оглядів можуть не збігатися із результатами широкомасштабних клінічних випробувань


Метааналіз

Метааналіз - це статистичний прийом, який використовується для об'єднання та узагальнення результатів декількох незалежних досліджень, які однаковою мірою стосувалися тієї ж гіпотези чи клінічного питання.

Для надання єдиної оцінки ефекту, окрім синтезу числових даних, метааналіз повинен відображати відповідну інформацію про критерії участі в дослідженні, вибірка, базові характеристики пацієнта, показник припинення участі у дослідженні та першорядні й другорядні очікувані результати усіх взятих досліджень.[2]

Метааналіз зазвичай використовують для оцінки клінічної ефективності медичних втручань за результатами двох або більше рандомізованих контрольованих досліджень. Вони розглядаються як надання більш ефективного та точного методу оцінки ефекту від лікування, спираючись на дані всіх включених досліджень. У метааналізі загальний ефект від втручання обчислюється з використанням середньозважених показників багатьох випробувань.

Зважування показників окремих досліджень ґрунтується на методі зворотної дисперсії масштабів ефекту, який сам багато в чому залежить від розміру вибірки. Таким чином, більші дослідження, як правило, проявляють меншу дисперсію і, таким чином, краще сприяють кінцевому метааналізу, ніж менші дослідження з більшою дисперсією. Існує два загальних типи моделей метааналізу: фіксовані ефекти та випадкові ефекти. Метааналізи з фіксованими ефектами застосовуються, коли вважається, що кожне з включених досліджень є клінічно та методологічно подібними (тобто вони є відносно однорідними і, таким чином, кожне вимірює однаковий або визначений ефект).

Метааналізи з випадковими ефектами використовуються там, де між включеними дослідженнями простежується гетерогенність, і вони більш консервативні, враховуючи більш широкий довірчий інтервал для остаточної об'єднаної оцінки та більші p-значення. Результати метааналізу зображуються у форматі лісової діаграми. У ній показано оцінку ефекту (наприклад, відношення шансів чи відносний ризик) для кожного окремого дослідження у вигляді заштрихованого квадрата, де розмір квадрата пропорційний його зважуванню разом із довірчим інтервалом. Об'єднана оцінка подається внизу у вигляді діаманту, де його середина представляє розмір об'єднаного ефекту, а краї відмежовують об'єднаний довірчий інтервал.

Усе частіше для встановлення клінічної політики використовують метааналізи. Обґрунтованість метааналізу залежить як від якості оригінальних досліджень, так і від методів систематичного огляду, що використовуються для їх ідентифікації.

Дізнатися більше про статистичні методи, що використовуються для оцінки гетерогенності та упередженості публікацій можна тут: https://cebm.be/fc6ee.

Переваги метааналізу

Добре проведений метааналіз може надати об'єктивну оцінку наявних доказів.

Добре проведені метааналізи дозволяють більш об'єктивно оцінити докази, ніж традиційні оповіді, надають більш точну оцінку ефекту від лікування та можуть пояснити гетерогенність між результатами окремих досліджень.[2]


Недоліки метааналізу

Неправильно проведений метааналіз може висвітлювати упереджену думку через виключення відповідних досліджень або включення неадекватних досліджень.

Існує ризик упередженості публікації - дослідження з негативним ефектом від лікування можуть не увійти до публікації і тому будуть виключені, тоді як дослідження, які повідомляють про значний ефект від лікування, будуть опубліковані з більшою ймовірністю.

Якщо всі відповідні дослідження не буть включені, матиме місце факт упередженості.

Неоднорідність дослідження може зменшувати можливість узагальнити результати метааналізу.


Список використаної літератури

  1. Higgin J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Wiley, 2011.

  2. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 1997 March 1;126(5):389-91

  3. Davies HTO, Crombie IK. What is a systematic review? 2001. http://vivrolfe.com/ProfDoc/Assets/Davis%20What%20is%20a%20systematic%20review.pdf - Accessed 8/04/17

  4. Greenhalgh T, How to read a paper: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 1997;315:672-675.

  5. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD004454



Переклад - Богдана Багацька.

Джерело - https://cebm.be/2eeb9